Samsung Healthcare Global

Equipamento

Serial do Ultrassom

consta na nota fiscal com o Código do Produto USS

Modelo do Ultrassom

Nº Nota Fiscal

Equipamento para uso

Uso Humano Uso Veterinário

Confirmo recebimento do equipamento

Possuo tomada de 3 pinos com aterramento?

Sim Não

Novo Padrão Brasileiro de Tomadas - Norma NBR 14136:2002

Sala climatizada

Nobreak compatível?

Sim Não

Ciente das informações sobre impressora?

Sim Não

Nome/Razão Social

CPF / CNPJ

Para CNPJ (Pessoa Jurídica), a data de nascimento não é obrigatória.

Data de Nascimento

Instalado em Hospital?

Sim Não

Endereço / CEP

Cidade/UF

Responsável / Telefone / E-mail

De acordo com informações

Data automática

Nome Legível

Assinatura / Carimbo

Confirmo que todas as informações fornecidas são corretas.